个人资料

姓   名

张三

性别

男/女

民族

出生年月

XX年XX月

近期

免冠

照片

籍   贯

学号

所在系（院）

系别全称

班级

政治面貌

联系电话

现任学生干部职位

是否已在贫困生数据库

必须是在贫困生在库的

家庭情况

家庭户口右边选一个（城镇、农村），家庭人口总数      人

家庭月总收入人口数*月均收入元，人均月收入不超500元，收入来源         

家庭住址                                                   

学习成绩

学分绩点          分，综合素质测评         分

排名（班级）：                   （名次/总人数）（综合测评排名）

获奖情况

不需要复印件，有就填，没有填无

申请理由

申请理由不要超出表格，不附页

本人签字手写签名   

2013年11月4日

系（院）或牵头部门推荐意见

盖 章

2013年11月8日

学生处审核意见

盖 章

                                                   年   月   日

学院审定意见

经评审，并在_________________范围内公示         天，无异议，现报请同意该同学获得            学年度“鸿发励志助学金”。

盖 章

                                                  年   月   日