本 人

情 况

姓名

性别

出生年月

政治面貌

民族

入学时间

专业

学制

联系电话

孤残：□是□否；单亲：□是□否；低保对象子女：□是□否；优抚对象子女：□是□否

身份证

号 码

家 庭

经 济

情 况

家庭户口

□城镇   □农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

学 习

情 况

成绩排名：   /  （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课　　门，其中及格以上　　门

如是，排名：   /   （名次/总人数）

获 奖

情 况

申 请

理 由

申请人签名：

年    月    日

推 荐理 由

                            推荐人（辅导员或班主任）签名：               

                          年    月    日

院（系）

意 见

院系主管学生工作领导签名：

                                       （院系公章）

年    月    日

学 校

意 见

经评审，并在校内公示          个工作日，无异议，现报请批准该同学获得国家励志奖学金。

（学校公章）

年    月    日